Добавь сайт в закладки! Инструкция по ссылке.
Тема скользкая, неудобная и заставляет задавать вопросы, от которых обычно отмахиваются. Но этот канал для того мной и ведется, чтобы думать или, по крайней мере, пытаться думать, а не просто потреблять информацию.
Порой в СМИ появляются новости о том, что наконец-то собранa гигантская сумма на один-единственный укол, который спасет жизнь маленькому ребенку. Как правило, речь идет о препарате «Золгенсма» для лечения спинальной мышечной атрофии (СМА).
Стоимость этого лекарства больше 2 миллионов долларов, около 160 миллионов рублей. Один укол, и ребенок, обреченный на постепенное угасание, получает шанс на дальнейшую жизнь (да и то не факт).
А теперь представьте, что на эти же 160 миллионов рублей можно было бы провести полную вакцинацию десятков тысяч детей от кори или полиомиелита где-нибудь в Африке. Или обеспечить обезболивающими и уходом сотни, если не тысячи, пациентов в наших, российских хосписах.
Вот тут начинается территория очень неприятных вопросов. Правильно ли мы поступаем, вливая колоссальные ресурсы в спасение одной жизни, когда на эти же деньги можно было спасти гораздо большее количество людей?
Сегодня ради разнообразия порассуждаем о нравственной стороне деятельности людей в медицине и биологии. Так сказать «столкнем лбами» два подхода: холодный расчет утилитаристов и преклонение гуманистов перед жизнью каждого человека. И даже заглянем в самые темные уголки — в теорию эволюции, которая на этот счет тоже имеет свое, совершенно безжалостное мнение. Будет жестко, но, надеюсь, честно….
Максимальное счастье для максимального числа людей. Утилитарный взгляд на медицину
Есть такое философское направление — утилитаризм. Его суть проста: любое действие должно оцениваться по его конечному результату. Хорошо то, что приносит максимум пользы (или, если хотите, счастья) максимальному количеству людей. В медицине этот подход ориентирован на общество, а не на отдельного пациента.
Как это работает на практике? Организаторы систем здравоохранения, у которых бюджет, как известно, не резиновый, пытаются посчитать, куда вложить деньги, чтобы получить наибольшую «отдачу». Для этого в экономике здавоохранения даже появился специальный показатель — QALY (Quality-Adjusted Life Year), или «год жизни с поправкой на качество». К примеру, один год, прожитый в идеальном здоровье, — это 1 QALY. Год на больничной койке с сильными страданиями — это, скажем, 0,2 QALY.
И вот, чиновники смотрят: лечение А стоит миллион и дарит пациенту 0,1 QALY, а программа Б стоит тот же миллион, но позволяет сотне человек получить по 0,5 QALY каждому. С точки зрения утилитаризма, ответ очевиден.
Именно так и работают системы здравоохранения во многих странах, например, в Великобритании. Специальный институт (NICE) оценивает экономическую эффективность каждого нового лекарства или процедуры и решает, будет ли государство за это платить.
Какие плюсы у такого подхода? Ну, во-первых, здесь присутствует экономическая логика. Средняя стоимость лечения одного пациента с редким заболеванием в России может составлять около 2,76 миллиона рублей в год, а иногда и десятки миллионов. На эти деньги можно провести диспансеризацию для целого микрорайона. Утилитаристы говорят: это не цинизм, это простая арифметика. Распределение ресурсов должно подчиняться принципу максимальной пользы. Справедливость распределения должна работать для всех
Справедливо ли, что один «сверхдорогой» пациент поглощает бюджет, которого хватило бы на лечение сотен людей с менее серьезными болезнями, например, с диабетом, гипертонией или астмой? Ведь они такие же граждане и налогоплательщики.
В этом подходе есть своя суровая правда. Когда ресурсы ограничены, то приходится делать тяжелый выбор и расчет.
Но ведь каждая жизнь бесценна
А теперь посмотрим на ситуацию с другой стороны. Которая большинству из нас, я уверен, гораздо ближе. Это позиция гуманизма, или, говоря научным языком, деонтологической этики. Ее главный принцип: есть вещи, которые являются абсолютным моральным долгом, и их нужно делать независимо от последствий. Спасение человеческой жизни — как раз из таких.
С этой точки зрения, врач не должен думать об общественных благах и показателях QALY. Его долг помочь конкретному Васе, Пете или Маше, которые сидят перед ним в кабинете. Это этика, ориентированная на пациента.
Ведь как только мы начинаем измерять жизнь в деньгах или «годах с поправкой на качество», мы ступаем на очень опасную дорожку. Отказ в лечении, потому что оно «нерентабельно», — это прямая дискриминация и нарушение базовых прав человека.
Кроме того, поиск способов лечения редких болезней часто двигает науку вперед. Фармацевтическим компаниям дают налоговые льготы, чтобы стимулировать их вкладываться в разработку новых препаратов, а технологии, которые создавались для спасения единиц (например, генная терапия), потом могут быть применены для лечения тысяч.
И в конце концов, если сегодня мы решим, что лечить детей со СМА слишком дорого, то кто будет следующим? Пожилые люди с деменцией? Пациенты с тяжелыми формами инвалидности? Люди с психическими расстройствами?История XX века показала нам, куда ведет дорога с идеями о «неполноценных» и «бесполезных» для общества людях. Этот путь называется евгеника, и он ведет в пропасть.
И вот тут хочется задать «неудобный» вопрос уже гуманистам: «Мы правда верим, что каждая жизнь бесценна? Или это просто красивая фраза?» Ведь каждый день мы делаем выбор: покупаем новый телефон, а не жертвуем деньги в благотворительный фонд. Государства тратят миллиарды на вооружение, а не на паллиативную помощь. Может, мы просто боимся честно признаться себе, что у всего есть цена, и предпочитаем жить в иллюзии?
Природа сказала бы «Нет». Логика эволюционной медицины
А теперь давайте отбросим этику, мораль, права человека и посмотрим на проблему с точки зрения биологии. Есть такое направление — эволюционная медицина. Она пытается понять, почему мы болеем, с точки зрения миллионов лет эволюции. И вот что она говорит.
Естественный отбор, который сделал наш вид таким успешным, работает по простому принципу: менее приспособленные особи, носители «плохих» генов, погибают, не успев оставить потомство. Выживают и размножаются сильнейшие. Жестоко? Да. Эффективно? Абсолютно.
Что же делает современная медицина? Она, по сути, отменяет этот механизм. Спасая людей с тяжелыми наследственными заболеваниями, мы позволяем их генам, которые природа бы отбраковала, оставаться в популяции и передаваться дальше. Биологи называют это «накоплением генетического груза».
С точки зрения чистой биологии, спасая одного человека с генетическим дефектом, мы потенциально создаем проблемы для будущих поколений. Звучит чудовищно, но это логичный вывод из теории эволюции.
Мораль и сострадание с этой позиции — это всего лишь надстройка, эмоции. Ведь на базовом уровне цель любого вида — выживание и воспроизводство самых здоровых и приспособленных.
Но! Здесь нужно сделать одну важную оговорку. Ни один серьезный ученый-эволюционист сегодня не призывает вернуться в пещеры и отменить медицину. Речь идет лишь о том, чтобы понимать долгосрочные последствия наших действий. Современная цивилизация радикально изменила правила игры, и мы пока не знаем, чем эта игра закончится.
Кто тут прав?
Все эти подходы в реальной жизни в драму, где у каждого своя правда.
Врач. Он давал клятву Гиппократа. Его задача — спасать того, кто перед ним. Он не может отказать в помощи ребенку, потому что это «экономически нецелесообразно» или «вредит генофонду».
Семья пациента. Для них все эти рассуждения — кощунство. Есть их ребенок, их боль, их надежда. И они будут бороться за его жизнь до конца, и это их святое право.
Чиновник из Минздрава. У него на столе лежит бюджет. И ему нужно принять решение: купить один укол «Золгенсмы» или закупить инсулин на всю область на год вперед. Любое его решение будет для кого-то трагедией.
Общество. Мы сочувствуем больному ребенку из новостей. Но мы же хотим, чтобы скорая приезжала вовремя, чтобы в поликлиниках не было очередей и чтобы на всех хватало лекарств. Мы хотим и того, и другого одновременно.
Как видите каждая из сторон по-своему права. Утилитаристы правы в том, что ресурсы ограничены и их нужно распределять разумно. Гуманисты правы в том, что нельзя превращать в бухгалтерию и оценивать человеческую жизнь в рублях. И даже в аргументах эволюционистов есть своя логика, заставляющая подумать о будущем.
А теперь главный вопрос я хочу задать вам. На чьей стороне вы в этом споре? Кто, по-вашему, должен принимать такие страшные решения — врачи, чиновники, ученые или все вместе, как общество?
Поделись видео:
